Kamu hastaneleri, kar amaçlı kuruluşlar değildir. Ancak, zarar amaçlı kuruluşlar da olmamalıdır. Kendi giderlerini karşılayacak veya en az zarar ile hizmet verebilecek seviye ideal ekonomik durumdur.
Halen yürürlükte olan gider veya ciro esaslı bütçe uygulamaları ile hastane giderlerinin artmış olduğu ve daha da artacağı aşikardır. Şayet stratejik karar hatalı ise, taktiksel değişiklikler ile başarılı olunamaz. Ancak, strateji doğru olsa bile taktik düzeyindeki hatalar da başarıya engel olur.
Kamu hastanelerinin gelirlerini artırma kapasiteleri sınırlıdır. Sundukları hizmetin tek alıcısı devlettir ve ücretler SGK tarafından belirlenmektedir. Hastanelerin fiyat belirleme yolu kapalı olduğundan gelirlerin artırılması zordur. Ancak, giderlerin azaltılması mümkündür.
Hastanelerin ana gider kalemleri ise; sarf malzemesi, ilaç, makine-teçhizat, hizmet alımları ve işletme giderleridir. Bu giderlerin karar vericileri ise taktiksel düzeydeki en önemli oyunculardır. Hekimler ve başhekimler kurum düzeyindeki karar vericilerdir.
Hekimler; tanı için hangi test ve görüntüleme işleminin yapılacağına, tedavi için hangi ilaçların kullanılacağına karar verirler. Cerrahi işlemlerde ise hangi operasyonun yapılacağı ve hangi malzemelerin kullanılacağına hekimler karar verir. İyi niyetli ve eğitimli bir hekim sınırlı sayıda tetkik ile tanıya gider. Ancak hekim kalitemiz de iyi durumda olmadığından gereksiz test talebi yüksektir. Eğitimli hekimin tanı doğruluk ve tedavideki başarı oranı yüksektir. Eğitimi niteliksiz olan hekimler ise muhtemel tanılara göre geniş kapsamlı tedavi seçeneklerini tercih edeceği için maliyet artacaktır. Doğru tanı konulmamış her hasta, potansiyel zarar kaynağıdır.
Başhekimler ise hekim tarafından talep edilen ilaç ve sarf malzemelerinin hangilerinin temin edileceğini belirler. Hizmet alımları ve işletme giderlerinde belirleyici olan başhekimlerdir. Başhekimleri atayan makamlar ise dolaylı olarak (bazen doğrudan) karar verici konumundadır.
Kamu hastanelerindeki başhekimlerin, istisnalar dışında ekonomi eğitimi veya tecrübesi yoktur. Oranını tam olarak tahmin edemediğim bir kısmında ise ekonomi bilinci de yoktur. Satın alma süreçleri çoğunlukla bürokrasiye emanet edilmiştir. İhale şartnamesindeki bir cümle ile ne kadar fiyat farkı olacağının fark etmek bile zordur. Zaten, başhekimlerin ekonomik performansını izleyen/ölçen bir mekanizma da yoktur. Sayıştay denetimleri usul açısından olduğu için, usulüne uygun “zarar” etmek normal kabul edilmektedir.
Orta büyüklükteki bir hastanenin yıllık bütçesi 1-2 milyar lira civarındadır. Özel sektörde bu büyüklükte bütçesi olan herhangi bir işletme “müdür” tercihinde rastgele birisini görevlendirmez. Görevdeki müdürünün zarar ettirmeyeceğinden emin olmadan görevlendirme yapmaz. Şayet zarar eden görevde ise, yerinde kalamaz. Kamu hastanelerindeki görevlendirmelerde, “liyakat” kelimesi, istisnaları dışında anlamsız hale gelmiştir. . Ancak, her başhekimin liyakatli olduğu kabul/iddia edilir.
Çözüm…
Maliyet unsurunu dikkate almayan hiçbir işletme ayakta kalamaz. Öncelikli olarak stratejik karar değişmeli ve gider esaslı bütçe uygulamasından vazgeçilmelidir. Hastanelerin ekonomik performansı ölçülmeli, izlenmeli ve bilançolara göre ödül/ceza mekanizmaları oluşturulmalıdır. Başhekim tercihlerinde “liyakat” esas alınmalı ve bu kavram iyi tanımlanmalıdır. Başhekimler ve onu görevlendiren makamlar hastane ekonomisinden doğrudan etkilenmelidir. Üniversite hastanelerinin başhekimleri ile rektörlerinin döner sermaye ek ödemelerinin hastane bilançosuna (borç/ciro oranı) göre verilmesi iyi bir başlangıç olacaktır.
Yerel karar verici konumundaki hekimlerin daha düşük maliyet ile tanı ve tedavi yapabilmeleri, tıp eğitiminin nitelikli hale getirilmesi ile mümkün olur. Ancak, eğitim kalitesinin yükseltilmesi uzun süre ister. Kısa dönemde ise hekim tercih ve taleplerinden oluşacak maliyet ile ilgili hekimin döner sermaye ek ödemeleri arasında ilişki kurulması yararlı olacaktır.
Kamu hastanelerinde maliyet analizi yapmak ve tasarrufa yönelmek hizmet kalitesini olumsuz önde etkilemesi mümkündür. Optimal kalite düzeyi belirlenerek, aşırı tasarruf edilmemesi için sınır koymak gibi yöntemler mevcuttur. Kaliteyi bozmadan tasarruf etmek mümkündür.