T.C. Sağlık Bakanlığı’na bazı sorular

                       

İnsanların iyonlaştırıcı radyasyondan etkilenmesinde, doğal ve yapay radyasyon kaynaklarının oranları ülkeler arasında farklılıklar göstermekle beraber, %52 ve %48 civarındadır. Yapay radyasyon ışınlamalarına en büyük katkı medikal kaynaklıdır (%97). Tüketici ürünlerinin ve mesleki ışınlamaların etkileri %2 ve %0.3 kadarken, radyoaktif serpinti ve nükleer reaktörlerin payları %1’in altındadır. Medikal ışınlamaların %36’sı radyoloji (%24 bilgisayarlı tomografi, %7 girişimsel ve floroskopi, %5 konvansiyonel radyografi), %12’si ise nükleer tıp uygulamalarından gelmektedir. Ülkemiz için bu oranları görebileceğimiz bir çalışmanın yapılmadığını sanıyorum.

Yurt çapında, bilhassa radyoloji sahasında iyonlaştırıcı radyasyon kullanan cihazların sayısının dünyanın birçok ülkesinden fazla olduğu ve bu cihazların bölgeler arasındaki dağılımının da rasyonel olmadığı gayet iyi bilinen bir gerçek.

Hal böyle olunca, insanlarımızın radyasyon maruziyetinde son derece ciddi bir role sahip radyoloji incelemelerine yönelik birçok sual akla geliyor. Örneğin, hasta ve çalışanların aldıkları radyasyon dozlarının mertebeleri, tanısal incelemelerde doğruluk oranları, cihaz altyapısının yeterliliği ve ne kadar etkinlikle kullanıldığı, hekim, teknik elemanlar ve diğer yardımcı personelin eğitimlerinin yeterli olup olmadığı gibi.

Uzun yıllardan beri bir medikal fizikçi olarak bu sektörde bir fiil sahada çalıştığım için yukarıdaki hususlarla ilgili sorunları gayet iyi biliyorum. Çözüme katkıda bulunabilmek için birçok platformda çaba gösterdim. Daha etkin bir çözüm için Ankara Üniversitesi bünyesinde 2006 senesinde kurduğum Nükleer Bilimler Enstitüsünde, son derece iyi donatılmış radyoloji laboratuvarlarını açtık (www.doganbor.com). Türkiye Atom Enerjisi Kurumunun (TAEK) o zamanki yönetimi ve deneyimli uzmanları ile birlikte ülke çapında eğitim programları ve çalıştaylar düzenledik. Ne yazık ki sonraki yıllarda gerek TAEK, gerekse üniversite yönetimine gelen yöneticilerin akıl almaz bozgunculukları ile tüm bu faaliyetler sona erdi.

Ayrıca, bu süreçte söz konusu sorunlara yönelik çözüm önerilerimi Sağlık Bakanlığı’nın değişik komitelerinde, üst düzey yöneticilerle ve teknik elemanlarla yaptığım görüşmelerde de dile getirdim. Bilhassa yönetmelik çalışmalarının önemini ve bakanlığın eğitim ile teknik konulardaki eksikliğini giderecek “kendi mutfağını kurması” gerekliliğinin üzerinde durdum. Ancak bir sonuç çıkaramadım. Sanırım en önemli neden, kadrolaşma ve siyasi tercihler. Bazı üst düzey yöneticilerin “aman hocam bu işler çok zaman alır,  siyaseten sözümüz var, sene sonuna kadar bitireceğimiz çözüm yok mu” yaklaşımları bu temaslarım sonucunda en fazla aldığım yanıt oldu.

Saptadığım tüm bu sorunları, Sağlık Bakanlığı’na sorular şeklinde bir format haline getirip siz okurlarla paylaşmaya karar verdim, kim bilir belki de işe yarar. İşte sorular:

• Ülkemizde hala, 19.4.1937 tarihinde yayınlanan 3153 sayılı Radyoloji, Radiyom ve Elektrikle Tedavi ve Diğer Fizyoterapi Müesseseleri hakkındaki kanun geçerlidir. Bakanlık yeni bir yasal düzenleme yapmayı düşünmekte midir?
• Toplumun, çalışanların ve hastaların iyonlaştırıcı radyasyonun sağlık etkilerine yönelik korunma kuralları ile ilgili güncel bilgilerin yer alacağı bir yönetmeliğin hazırlanması (örneğin Council Directive 2013/59/Euratom tavsiyelerini içeren) planlanmakta mıdır?
• Benzer şekilde, iyonlaştırıcı radyasyonun tıpta tanı ve tedavide kullanıldığı radyoloji, nükleer tıp ve radyoterapi bölümlerinin çalışma düzenlerinin ve çalışanların sorumluluklarını belirten bir yasal düzenleme yapılacak mıdır?
• Bakanlığa bağlı hastanelerde görevleri nedeniyle radyasyon ışınlanmasına maruz kalan hekim, teknik eleman, hemşire ve diğer personelin, TAEK ve özel kuruluşlar tarafından yapılan kişisel doz ölçümlerinin tutulduğu merkezi bir kayıt sistemi var mıdır? Yüksek radyasyona maruz kalmış personelin olması durumunda, bu kişilerin sağlık kontrolleri rutin olarak yürütülmekte midir?
• Radyoloji bölümlerinde çalışan söz konusu personelin mesleki eğitimleri rutin bir uygulama olarak, belirli standartları içeren teorik ve pratik uygulamalarla yapılmakta mıdır?
• Hasta ve çalışanların yüksek oranda radyasyona maruz kaldığı girişimsel incelemeleri ve diğer X-ışın tetkiklerini gerçekleştiren kardiyoloji, ortopedi, gastroenteroloji, üroloji ve benzer işleri yapan diğer uzmanlık sahalarındaki hekimlere ve teknik elemanlara, bu incelemelerin gerektirdiği özel eğitimler veriliyor mu?
• Her bir radyolojik tetkik için “asgari hasta radyasyon dozunda mümkün olan optimum görüntü kalitesinin” elde edilebileceği ışınlama protokollerini içeren protokoller kullanılmakta mıdır? Eğer varsa uygulanma başarısı nedir?
• Başta bilgisayarlı tomografi incelemeleri olmak üzere, çocuk hastalara yönelik ışınlama protokolleri ve korunma yöntemleri uygulanmakta mıdır?
• Radyoloji incelemesini isteyen hekimlerin, bu taleplerindeki doğruluk payları araştırılmış mıdır?
• Radyoloji incelemesini değerlendiren uzmanların tanılarındaki başarı oranlarını ortaya koyan çalışmalar var mıdır?
• Bilhassa bu son iki soruyla ilgili olmak üzere bakanlık, incelemelerde hasta sayısına odaklı “performans sisteminin” başarısına yönelik bir araştırma yapmış mıdır?
• Radyolojik incelemelerde hasta ve çalışanların aldıkları radyasyon dozlarının ölçümleri yapılmakta mıdır? Eğer yapılıyorsa sonuçlar nasıl değerlendirilmektedir? Yüksek dozların saptanması durumunda hangi koruyucu ve iyileştirici önlemler alınmaktadır?
• Bu ölçümlerin ileri yıllarda yapılabileceği ihtimali göz önüne alınarak, her bir radyolojik incelemeye yönelik rehber (referans) doz seviyelerinin, ülkemiz ve hatta belirli bölgeler için belirlemesini hedefleyen çalışmalar planlamakta mıdır? (TAEK WEB sayfasında yer alan referans değerlerin ülkemizde yapılan çalışmaları yansıtmadığını belirteyim)
• Bakanlığın sağlık kuruluşlarında bulunan radyoloji sistemlerinin rutin kalite kontrolleri yapılmakta mıdır? Eğer bu aktiviteler varsa, kullanılan yöntemler hangi standartlara göre hazırlanmıştır ve kimler tarafından uygulanmaktadır?

Bakanlık Tıbbi İlaç Kurumu bu yönde çalışmalar yapmış olup, özel firmaların akredite edilerek sorunun çözüme kavuşturulmasını planlamıştır. Bu benim de önerdiğim bir çözümdür. Ancak firma çalışanlarının eğitim ve lisanslanması bakanlık sorumluluğunda gerçekleşmelidir. Kontroller sırasında ortaya çıkacak anlaşmazlık ve firma bulgularına yönelik itirazlarda, yine bakanlık hakem olarak yer almalıdır. Bu son derece önemli hususlar eksik kalmıştır.

• Bakanlık bünyesinde yeterli sayıda medikal ve sağlık fizikçiler, biyomedikal mühendisler var mıdır?

• Bakanlığın merkez ve taşra hastanelerinde bulunan cihaz ve donanımlarını gösteren bir envanteri var mıdır?

• Bakanlık hastanelerine alınacak yeni cihazlar ile ilgili kriterler nasıl saptanmaktadır?

• Cihaz alım şartnamelerini hazırlayan kişi ve / veya kişilerin uzmanlıkları nedir?

• Cihaz ve donanımlarının şartnamelere uygunluk kontrolleri ve kuruluşları yapıldıktan sonra kabul testleri yapılmakta mıdır?

• Bakanlık bazı cihazların ve donanımlarının ülkemizde üretimine yönelik planlama ve teşvik çalışmaları yapmakta mıdır?

Bu son sorular 2018 yılında bana bakanlık gündeminde olan “Beş Kalem Tıbbi Cihaz Tedarikine İlişkin Sanayi İşbirliği” projesini hatırlattı.

Projenin amacı, bakanlığa bağlı hastanelerde kullanılmakta olan görüntüleme cihazları ve ilgili donanımlarının neredeyse tamamının yenilenmesi için yabancı bir firma ve onun Türk partneri ile yapılacak üretimleri hedefliyordu. Cihaz sayısı, gelecekteki 10 yıla yönelik olarak toplam 54 bin 593 cihazı (350 MR, 538 bilgisayarlı tomografi, 7 bin 142 ultrasonografi, 3 bin 236 dijital radyografi, 43 bin 327 hasta başı monitör) kapsıyordu, yaklaşık bütçe 10 milyar dolardı. Bazı cihazların başlangıçta ithal edileceği, daha sonra firma ile birlikte üretimlerinin Türkiye’de yapılacağı ve bunun için üretici firmanın belirli bir teknolojisini (sanırım %30 kadar) transfer etmesi isteniyordu. Bir diğer husus, tüm kalemlerin tek firmadan alınma şartıydı.

Bu kapsamda yazılacak şartnamenin hazırlanmasına yardımcı olmam için davet edildiğim toplantıda bu hususlarla yönelik olarak dile getirdiğim eleştirilerim ise aşağıda yer almaktadır.

• Çalışmakta olan yüzlerce cihazın sırf yenilemek için servis dışı bırakılması.

• 10 yıl sonra kullanılacak cihazların şartnamesini bugünden yaparak, sonraki yıllarda ortaya çıkacak ve bugünden öngörülemeyecek teknolojik yeniliklere kapının kapatılması.

• Tüm üretimin tek bir firmaya, dolayısıyla tek bir teknolojiye sınırlandırılması.

• Böyle bir şart ile hasta başı monitörleri gibi cihazları ülkede üretilebilecek yerli firmaların ihale dışı bırakılması.

• %30 teknoloji transferi gibi akıl almaz bir şartın öne sürülmesi.

• 10 yıl boyunca firmadan yedek parça garantisi istenmesi.

Bu eleştirilere ilave olarak, katılımcılara “aranızda kaç kişi 3-4 yıl öncesinin cep telefonunu kullanıyor?” sorumu yönlendirerek toplantıdan ayrılmıştım. Sonraki gelişmeleri bilemiyorum, belki düzeltmeler yapılmıştır. Bu proje, medyada çok ciddi şekilde eleştirildi (Çiğdem Toker’in Cumhuriyet gazetesindeki köşe yazıları ve diğer alıntılar). Ancak, daha sonra sanırım hiçbir firmanın haklı olarak böyle bir teklife yanaşmaması nedeniyle ihalenin gerçekleşmediğini öğrendim. Umarım tekrarlanmaz.

• Eğer bakanlık bünyesinde bu konulara hâkim uzmanlar ve bu uzmanların dediklerine kulak asacak yöneticiler olsaydı, böylesine mantık dışı bir proje hazırlanır mıydı?

Suallerime toplumumuzun tamamını ilgilendiren bir diğer konu ile devam etmek istiyorum.

Komşu ülkelerdeki eski teknoloji içeren güç reaktörlerinin ve denizlerde dolaşan nükleer yakıtla donanmış savaş gemilerinin neden olabileceği kazalar, nükleer terörizm ve en kötüsü nükleer silahların devreye girebileceği tehditler hiç de yok sayılmamalıdır. Bu tür felaketlerin en az zararla atlatılması ve toplumun gelecekte karşılaşabileceği sağlık sorunlarına yönelik risklerin saptanması, bakanlığa ciddi sorumluluklar yüklemektedir.

Tüm bu korkutucu senaryolar ve geçmişte yaşadıklarımız, aklıma aşağıdaki soruları getirdi.

• Ülkemizi de etkileyen Çernobil kazasının sonrasındaki yıllarda, en fazla radyasyona maruz kalan bölgelere yönelik olarak radyoepidemiyoloji çalışmaları yapılmakta mıdır? Bilhassa Doğu Karadeniz ve Trakya bölgesinde 1986 yılında, bebek ve gençlik çağlarında olup Çernobil radyasyonundan etkilenen çocuklar için tiroit kanserine yönelik istatistikler var mıdır?

• Mersin Akkuyu ve ikinci reaktörün kurulacağı Sinop bölgelerine yönelik radyoepidemiyoloji çalışmaları başlatılmış mıdır?

• Ermenistan’da sınırımıza çok yakın bir noktada (Iğdır’a 16 km) bulunan Metsamor nükleer reaktörü, Çernobil kazasına neden olan reaktörle aynı teknolojidedir ve koruma kabı yoktur, üstelik deprem dayanıklılığı daha azdır. Dolayısıyla başta sınır bölgelerimiz olmak üzere Doğu Anadolu’nun birçok yöresi için bir risk taşıdığı muhakkaktır. Bir nükleer kazanın hemen akabinde atmosfere yayılacak radyoaktif iyodun, tiroit dokusunda soğurulmasını önleyecek iyot tabletlerinin, ilk 24 saat içerisinde sınıra yakın yörelerde yaşayan insanlarımıza dağıtılması gerekiyor.

• Bu tür kazalara karşı, bakanlığın hazırladığı bir acil durum eylem planı var mı? Bölgemiz insanlarına yetecek miktarda iyot tabletleri hazır bulunduruluyor mu?

• Toplumda çığ gibi büyüyen radyasyon fobisini azaltmak için bakanlık tarafından nükleer teknolojiye yönelik insanları aydınlatıcı ve eğitici programlar planlanmakta mıdır?

Bu sorularım, kuşkusuz Sağlık Bakanlığı’nın bir durum değerlendirmesi ve özeleştiri yapması amacına yönelik, bir ilgilenen olur mu bilemiyorum. Ancak bazı gerçekleri dile getirmenin sorumluluğunu bir bilim insanı olarak taşıdığıma inanıyorum. Sorularımın yol gösterici olacağına yönelik beklentimi ve hala pozitif olan düşüncemi koruyorum, umarım birileri çıkıp işlerin üstesinden gelir. Belki de bazı sorularımın tatmin edici yanıtları vardır, sorunlara yönelik iyileştirici tedbirler alınmış ya da alınmak üzeredir. Eğer atlamışsam kusura bakılmasın.