Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl bir milyondan fazla kişi miyokard infarktüsü, perkütan koroner girişim (PKG), koroner arter baypass greftleme (KABG), kalp kapağı ameliyatı veya kalp nakli gibi bir kardiyovasküler olaydan sonra iyileşme sürecine girer.
Kardiyovasküler olay geçiren hastaların sadece yaklaşık %25’i kanıtlanmış yararlarına rağmen kardiyak rehabilitasyona katılır. Kardiyovasküler rehabilitasyon olarak da adlandırılan kardiyak rehabilitasyon, ikincil koruma tedavilerine dayanan multidisipliner, sistematik ancak kişiselleştirilmiş bir yaklaşımdır.
Kardiyovasküler hastalığı olan tüm uygun hastaların, kardiovasküler tıbbi tedavilerde de eksik kalan kardiyak rehabilitasyona erişimini arttırmak üzere günümüzde ve daha fazla yeniliğe ihtiyaç vardır.
Bu yazı; kardiyak rehabilitasyonun geçmişinden gelen bilgilerin, güncel bilim ve uygulamalarından öğrenilen derslerle geleceğe yön verilmesine ilişkin “Cardiac Rehabilitation — Challenges, Advances, and the Road Ahead” başlıklı derleme* ve “Ülkemizde kardiyak rehabilitasyon**” başlıklı Prof.Dr.H.Nilgün Gürses’in editoryal yorumu ve akademisyen görüşümden oluşmaktadır.
*Cardiac Rehabilitation-Challenges, Advances, and the Road Ahead.
Randal J. Thomas, M.D. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38416431/
**Ülkemizde kardiyak rehabilitasyon. Gürses H.N. https://jag.journalagent.com/anatoljcardiol/pdfs/AnatolJCardiol_5_2_122_123.pdf
Kardiyak Rehabilitasyonun Tarihçesi
Zorunluluk icatların anasıdır.
William Horman, 1519
Kardiyak rehabilitasyon 20. yüzyılın ortalarında, miyokard infarktüsü geçiren ve iyileşme sürecindeki hastalarda yüksek morbidite ilişkili ve mortaliteyi azaltmak gereksinimine yanıt olarak başlatılmıştır.
Çocuk felcinden etkilenen hastaların poliomiyelit salgını ve ardından I. II. Dünya savaşları sırasında yaralanan askerlerin erken fizyoterapisine ihtiyaç duyulduğundan 1950’lili yıllarda miyokard infarktüsünü kapsayan tedavi seçenekleri sınırlıydı; 6 hafta ve daha uzun süreyle fiziksel aktivite yasaklanmaktaydı.
1772 Yılı gibi erken bir tarihte Heberden, egzersizin bir terapi olarak olası rolünü fark etti, 6 ay boyunca 30 dk süreyle odun kıran anjinalı bir hastada iyileşme rapor etti.
Ancak 1950’lere kadar miyokard infarktüsünden sonra fiziksel aktivite, ventriküler rüptür ve iyileşme sırasında hipoksemi oluşacağı endişesi ile yasaklanmaya devam etti.
1952 Yılında Levine ve Lown miyokard infarktüsünden hospitalize edilmiş ve iyileşmekte olan hastalarda koltukta egzersiz (armchair treatment) yapmalarının güvenli ve faydalı olduğunu bildirdiler. Wenger de daha sonra aşamalı bir fiziksel aktivite protokolünü uygulamaya koydu.
Hellerstein ve Ford hastane dışı olgulara programın güvenliği açısından ciddi eleştirilere yol açan genişletilmiş bir kardiyak rehabilitasyon programı uyguladı.
Kennedy ve ark., stabil anjina pektorisli hastane dışı gelen hastalarda tekrarlı iş yükünün oksijen tüketimini geliştirdiğini gösteren az sayıda olguyla ancak önemli bir egzersiz programı çalışması yaptı, bulguları Heberden’in 200 yıl önce yaptığı gözlemin benzeriydi.1978’de Haskell’in kardiyak rehabilitasyon merkezinde ayaktan tedavi alan 30 stabil anjinası olan hastada –ciddi kardiyovasküler komplikasyonlar tespiti- her 100.000 kardiyak rehabilitasyon hasta-saat egzersiz başına yaklaşık 1vak’a olarak belirlendi.
Kardiyovasküler hastalıklarda egzersiz tedavisine ilaveten tıbbi beslenme tedavisi, psikolojik destek ve kardiyovasküler risk faktörlerinin yönetimine ilişkin kanıtlar oluştukça ikincil koruma hedefli kardiyovasküler rehabilitasyon merkezleri çoğaldı.
1983 Yılında kardiyovasküler hastalıklarda egzersiz tedavisi ana akım kardiyovasküler tıpta sembolik bir adım ve ilk kez Braunwauld’ın kitabının ikinci baskısında bir bölüm olarak yer aldı.
İzleyen dönemde kardiyak rehabilitasyonun yararlarına ilişkin kanıtlar ortaya çıkmaya devam etti. Oldridge ve arkadaşları tarafından yapılan analizde, 10’u rastgele seçilmiş 4347 hastayı içeren kontrollü çalışmada kardiyovasküler mortalitede %25’lik bir azalma gösterildi.
Benzer zamanlarda kardiyak rehabilitasyonda hastane tedavi edilen hastalarda ayaktan tedavi teminatının ödenmesine başlandı ve 1995’te kardiyak rehabilitasyon kılavuzları yayınlandı.
Ülkemizde Kardiyak Rehabilitasyon
Ülkemizde 1970’li yıllarda koroner bakım ünitelerinin kurulması ile miyokard infarktüsü geçiren hastalarda yatak istirahatinin olumsuz etkilerinin önlenmesini ve hastaların aktif yaşama kontrollü olarak dönmelerini sağlayan erken mobilizasyon ve rehabilitasyon programları işlerlik kazanmıştır (1). O yıllarda bununla da sınırlı kalmayıp, infarktüs sonrası iki ayını dolduran hastalara oksijen tüketimlerinin direkt yöntemle ölçüldüğü egzersiz testleri uygulanarak, hastalar Faz III Kardiyak rehabilitasyon programına alınmışlardır. Rehabilitasyon programının hastalar üzerindeki olumlu etkileri kontrol grubuyla karşılaştırıldığında da sonuçlar şaşırtıcı düzeyde anlamlı bulunmuştur (1,2). Bin dokuz yüz seksenli yılların başlarında da Faz I ve Faz III çalışmalarına olan ilgi sürmüş (3-8), sonraki yıllarda ülkemizde öncelikle koroner baypas cerrahisinin ve daha sonraları da perkutan intrakoroner girişimlerin yaygınlaşması nedeniyle klinik uygulamalar azalmakla beraber koroner arter hastalarında risk faktörlerinin sıklığının belirlenmesi (9,10) ve öneri programları verilerek takibi ile ilgili çalışmalar devam etmiştir (11,12). Çiftçi ve ark.’ı, koroner arter cerrahisi geçiren ve Faz II kardiyak rehabilitasyon programına alınan hastalardaki değişimi irdeleyen “Koroner Baypas Geçiren Olgularda Faz II Kardiyak Rehabilitasyon Programının Etkileri” başlıklı makaleleriyle ülkemiz de kardiyak rehabilitasyonu tekrar gündeme taşımışlar (13), revaskülarizasyon girişimleri sonrası egzersiz eğitimi sonuçlarının rapor edildiği klinik tez çalışmaları yapılmıştır (14-16).
Yorum
Dünyada kronolojik olarak 20.yüzyıl ortalarından 21.yüzyıl ortalarına değin süren kardiyolojideki gelişmeler, kardiyak rehabilitasyon alanına da yenilikçi yöntemlerle yansımıştır.
Öte yandan kanıta dayalı etkinliğine rağmen kardiyak rehabilitasyona erişim ve yaklaşımları halen sınırlı kalmaktadır. Ülkemiz ve dünyada kardiyak hasta yükü artarken, Covid 19 pandemisinin de kardiyak morbidite ve mortaliteyi arttırabileceği görüşü, ilgili yayınların ışığında yaygınlık kazanmıştır (17-23).
Kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölümlerin 2030 yılında 22,2 milyon olacağı tahmin edilmektedir (24). Yakın gelecekte yüzleşeceğimiz bu durumla global ve ulusal sağlık sistemleri, klinisyenler, karar vericiler ve alan ilişkili profesyonel kişi/ kurum ve organizasyonların katılımıyla kardiyovasküler sağlığı koruyan, iyileşme sürecini destekleyen ve yaşam boyu idame edilmesini sağlayan girişimler daha fazla gecikmeden düşünülmelidir. Somut profesyonel bir örnek olarak; Türk Kardiyoloji Derneği 2024 yılı Konya Kongresi “birincil ve ikincil korumada risk tayini, risk faktörleri modifikasyonu, dislipideminin etkin tedavisi, yeni lipid düşürücü tedaviler, diyet ve egzersiz gibi yaşam tarzı değişiklikleri ve kardiyak rehabilitasyon konularında bilimsel veriler ve güncel kılavuzlar interaktif bir şekilde tartışılacağı” gündemi ile toplanacaktır (25).
Bilimsel ve klinik çalışmalar çerçevesinde, hastaların katılımının sağlanacağı etkin adımlarla, tüm uygun hastaların yönlendirilebileceği iyi yapılandırılmış kardiyak rehabilitasyon programlarının Faz I-II-III girişimleriyle hayata geçirilmesi sadece kardiyak rehabilitasyon programlarının teknik başarısı değil toplumun sağlığıyla birlikte toplam bir gelişim olacaktır.
Ülkemiz; sağlık sistemi, ilgili tıp ve sağlık disiplinleri, teknolojik bileşenleri, 1970’lerden bu yana edindiği kardiyak rehabilitasyon iyi uygulama örnekleri ile yenilikçi kardiyovasküler rehabilitasyon programlarını gerçekleştirebilecek potansiyeldedir.
Türkiye’de Kardiyak Rehabilitasyon klinik çalışmalarını başlatan bilim insanları Prof.Dr.H.Nilgün Gürses ve Prof.Dr.Hülya Arıkan’a sonsuz teşekkür ve saygıyla.
KAYNAKÇA
1.Gürses HN. Miyokard infarktüsü sonrası egzersiz programı uygulanan hastalar ile sedanter kalanlar arasında karşılaştırmalı bir çalışma. Ankara: Hacettepe Üniv. 1977.
2.Gürses NH, Durusoy F. Egzersizde kardiyovasküler sistemde meydana gelen değişikliklerle normal kişilerde ve koroner kalp hastalarında egzersiz eğitiminin bu sisteme etkileri. Fizyoterapi Rehabilitasyon 1979; 2: 20-7.
3.Gürses NH, Durusoy F. Miyokard infarktüsünde rehabilitasyon. Fizyoterapi Rehabilitasyon 1980; 3: 67-77.
4.Gürses NH, Yıldız A, Özker R, Arıkan H, Hasçelik Z. Egzersiz eğitimi uygulanan miyokard infarktüslü hastalarda elektrokardiyografi değişiklikleri. Fizyoterapi Rehabilitasyon 1982; 3: 225-31.
5.Sarpel AS. Miyokard infarktüsünden sonra akut ve subakut devre de erken mobilizasyon programı uygulanan ve uygulanmayan hastalar arasındaki kronik devre farklarının karşılaştırılması. Ankara: Hacettepe Üniv.1983.
6.Gürses NH, Durusoy F. Komplikasyonlu ve komplikasyonsuz akut miyokard infarktüsünde rehabilitasyon. Spor Hekimliği Dergisi 1984; 19: 49-60.
7.Gürses NH, Türker K, Andaç O. Miyokard infarktüslü hastalarda kardiyak rehabilitasyonun hastaların nöromuskuler koordinasyonuna etkisi. Spor Hekimliği Dergisi 1985; 20: 41-8.
8.Ergun N, Arıkan H, Karamehmetoğlu A. 500 Miyokard infarktüslü hastanın erken dönem rehabilitasyonu. BEVG 1989; 1: 32-9.
9.Onat A, Şenocak M, Örnek E ve ark. Türkiye’de eriflkinlerde kalp hastal›¤› ve risk faktörleri sıklığı taraması: 5. Hipertansiyon ve sigara içimi. Türk Kardiyol Dern Arfl 1991;19:169-77.
10.Onat A, Şurdum-Avcı G, Şenocak M, ve ark. Türkiye’de erişkinlerde kalp hastalığı ve risk faktörleri sıklığı taraması: 6. Diyabet ve obesite. Türk Kardiyol Dern Arş 1991;19:178-85.
11.Ziyaettin M. Myokard infarktüsü sonrası işe dönüş süresi ve etkileyen faktörlerin araştırılması İstanbul: İstanbul Üniv. Kardiyoloji Enstitüsü, 1995.
12.Akdur H, Gürses HN, Ziyaettin M et al. Miyokard infarktüslü hastalarda risk faktörü dağılımı: Ev programlarının değişebilir faktörlere olan etkisi. T Klinik Kardiyoloji 1997; 10:53-9.
13.Kunduracilar Z. Koroner baypas cerrahisinde egzersiz e¤itiminin etkileri. Ankara: Hacettepe Üniv. 1991.
14.Demir R, Gürses HN, Özyılmaz S et al. The effect of exercise training on cardiopulmonary parameters after percutaneous translu minal coronary angioplasty. 17th Asia Pacific Congress on Diseases of the Chest; 2003; Aug 29-Sep 1; Istanbul, Turkey; P.141.
15.Özyılmaz S, Gürses H, Demir R, Muammar K, Gurmen T. The effect of exercise training on cardiopulmonary parameters after coronary artery bypass surgery. 17th Asia Pacific Congress on Dise ases of the Chest; 2003; Aug 29-Sep 1; Istanbul, Turkey; P.95
16.Çiftçi Ç, Duman BS, Çağatay P, Demiroğlu C, Aytekin V. Koroner baypas geçiren olgularda faz II kardiyak rehabilitasyon programının etkileri. Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5; 116-21.
17.Cláudia Tozato, Bruno Fernandes Costa Ferreira, Jonathan Pereira Dalavina, Camila Vitelli Molinari, Vera Lúcia Dos Santos Alves Cardiopulmonary rehabilitation in post-COVID-19 patients: case series. Rev Bras Ter Intensiva 2021 Jan-Mar;33(1):167-171. doi: 10.5935/0103-507X.20210018.
18.Łoboda D, Gibiński M, Wilczek J, Paradowska-Nowakowska E, Ekiert K, Rybicka E, Sarecka-Hujar B, Szołtysek-Bołdys I, Zielińska-Danch W, Gołba KS. Effectiveness of cardiopulmonary rehabilitation after COVID-19 in Poland. Pol Arch Intern Med. 2023 Jan 24;133(1):16341. doi: 10.20452/pamw.16341.
19.Łoboda D, Sarecka-Hujar B, Wilczek J, Gibiński M, Zielińska-Danch W, Szołtysek-Bołdys I, Paradowska-Nowakowska E, Nowacka-Chmielewska M, Grabowski M, Lejawa M, Małecki A, Gołba KS. Cardiac status and atherosclerotic cardiovascular risk of convalescents after COVID-19 in Poland. Pol Arch Intern Med. 2023 Aug 30;133(7-8):16449. doi:10.20452/pamw.16449.
20.Scherrenberg M, et al. Providing comprehensive cardiac rehabilitation during and after the COVID-19 pandemic. Eur J Prev Cardiol 2021 May 14;28(5):520-521.doi: 10.1093/eurjpc/zwaa107
21.Ogura A, Izawa KP, Tawa H, Kureha F, Wada M, Harada N, Ikeda Y, Kimura K, Kondo N, Kanai M, Kubo I, Yoshikawa R, Matsuda Y. Impact of the COVID-19 pandemic on phase 2 cardiac rehabilitation patients in Japan. Heart Vessels. 2021 Aug;36(8):1184-1189. doi: 10.1007/s00380-021-01783-5.
22.Ogura A, Izawa KP, Tawa H, Kureha F, Wada M, Harada N, Ikeda Y, Kimura K, Kondo N, Kanai M, Kubo I, Yoshikawa R, Matsuda Y.
Older phase 2 cardiac rehabilitation patients engaged in gardening maintained physical function during the COVID-19 pandemic. Heart Vessels. 2022 Jan;37(1):77-82. doi: 10.1007/s00380-021-01892-1.
23.Nakayama A, Takayama N, Kobayashi M, Hyodo K, Maeshima N, Takayuki F, Morita H, Komuro I. Remote cardiac rehabilitation is a good alternative of outpatient cardiac rehabilitation in the COVID-19 era. Environ Health Prev Med. 2020 Sep 5;25(1):48. doi: 10.1186/s12199-020-00885-2.
24.Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2014, WHO, http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/148114/1/9789241564854_eng.pdf?ua=1(Erişim Tarihi:29.07.2024)
25.https://koruyucukardiyolojivehipertansiyon2024.tkd.org.tr/ (Erişim Tarihi:29.07.2024)