Spinal müsküler atrofi (SMA) olarak adlandırılan bu ölümcül hastalığı duymayanız yoktur. Ne yazık ki ülkemizde tedavisi yapılamayan ve yurt dışında çaresi 1,8-2 milyon dolar gibi rakamlarla ifade edilen bir genetik rahatsızlık.
Spinal motor nöronların dejenerasyonu ve kas atrofisi ile karakterize olan, bebek ölümleriyle anılan hastalığın temel sebebi; 5. kromozomda bulunan Survival Motor Neuron-1 (SMN1) adı verilen bir gendeki mutasyonlar olarak ifade edilir. Bunun yanında, bir de daha az oranda SMN proteini üreten bir SMN2 geni tanımlanmıştır. SMN2 geninin çoğunlukla mRNA’ları; splicing (mRNA’ların kesip eklenme mekanizması) ile ekzon 7’nin olmadığı bir versiyondur. Bu eksik mRNA versiyonu, gerekli olan aktif SMN proteinini sentezleyemez. Bu SMN2 geninin sadece %10 kadarı ekson 7 içeren formda ve işe yarar aktif SMN proteini üretilmektedir. Bu nedenle bu proteinin sentezinden başlıca sorumlu olan SMN1 geninin mutant formu, bu hastalığın temel sebebidir. Bilinen dört tipi olan hastalığın Tip 1 ve Tip2 versiyonları, en yaygın ve en erken yaşta görülenlerdir. Tip 1 SMA ise en tehlikeli olanıdır. Diğer Tip 3 ve 4, daha ileri yaşlarda görülen ve şiddeti daha düşük olanlarıdır.
Hastalığın tedavisinde SMN1 genindeki mutasyonların tespiti önceliklidir. Tedavi için gen terapisi, antisens iplik terapisi, düzenleyici küçük moleküller ve mRNA terapisi gibi moleküler terapötik uygulamalardan bahsedilir. Bu yöntemlerden ilk üçü Amerika Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmış ve uygulanan yöntemler olarak literatürde geçmektedir.
Antisens iplik terapisi adı verilen yöntem kısaca; mutant SMN1’yi hedeflemekten ziyade, eksik ekzon 7 mRNA’sı üreten SMN2’nin bu eksiğini karşılamaya yöneliktir. SMN2’nin splicing ile ekzon 7’sini kaybetmesini bloklayan bir stratejiye sahiptir. Bu yöntem çok erken teşhis edilmiş ve tedaviye başlanmış bebeklerde başarı sağlamış ama gecikme arttıkça başarı oranının düştüğü görülmüştür.
Gen terapisi yöntemi ise; mutant SMN1 geninin sağlam versiyonunu hastaya aktarma ve aktif SMN proteini ürettirmeye yöneliktir. Bu sağlam insan SMN1 geninin daha güçlü ve yüksek transkribe olması ve dolayısıyla daha fazla SMN proteini üretmesi için, bir cytomegalovirus enhancer (güçlendirici) dizisi ve transkripsiyon başlatıcı tavuk β-actin promotor dizisi eklenmiş gen aktarılmaktadır. Gen aktarımında vektör olarak bir insan virüsü olan AAV-9 (adeno-associated virus serotype 9) kullanılmaktadır. Bu yöntem kan-beyin bariyerini geçen intravenöz (damar içine) bir enjeksiyon ile uygulanmaktadır. Bu yöntemin intratekal (omurilik kanalına) enjeksiyon olan versiyonu domuzlar üzerinde daha iyi sonuçlar vermesine rağmen insan deneyleri henüz yeterli görülmemiştir. Bu yönteme destek olarak ilk yöntemin de ekstra uygulandığı da rapor edilmiş ve başarı oranını arttırmıştır. Bu yöntemde toplam başarı oranı daha yüksek görülmektedir ve günümüzde uygulanmaktadır. Farklı doz uygulanan hastalarda bazı yan etkiler görülse de, hayatta kalma oranı yüksektir.
Küçük moleküllerin kullanıldığı yöntem ise ilk yöntemle aynı mantığa sahiptir. Kısaca, SMN2’nin eksik ekzon 7’sinin sentezini hedefler. Bu tedavide Risdiplam adı verilen küçük molekül, ağız yoluyla verilip kan-beyin bariyerini geçen sistemik bir ilaç olarak kullanılır. Bu molekül, ekzon 7 içeren mRNA sentezini ve dolayısıyla aktif SMN protein üretimini sağlar.
Son yöntem ise bize COVID hastalığındaki aşı stratejisinin bir kazanımıdır. COVID-19 için geliştirilen mRNA aşılarının kullandığı yöntemde, lipid nanopartikülleri/vesikülleri içinde sağlam SMN1 gen dizisini içeren mRNA’nın hastaya verilmesi söz konusudur. Zaten, gelecekte mRNA aşı stratejisi ile kanser başta olmak üzere genetik temelli hastalıkların tedavisinde ciddi ilerlemelerin olacağı açıktır.
Peki, biz ülkemizdeki SMA hastası çocuklarımız için NE YAPMALIYIZ? Yazının en başında bahsedildiği gibi bu hastalığın tedavisi için çocuklarımızı 1,8 milyon dolar ve üzeri rakamlar toplayarak yurt dışına göndermeye çalışıyoruz. SMA hastası bebekler için yardım ilanlarını gördükçe açıkçası kahroluyor ve utanıyorum. Tıp eğitimi almadım, tıbbi konularda bir iddiam kesinlikle olmaz. Ama, bu ülkenin bir evladı olarak; moleküler biyoloji alanında eğitim almış, eli pipet tutan ve hala az/çok moleküler biyoloji yöntemlerini laboratuvarda uygulayabilecek, çözebilecek, çalışacak naçizane bir akademisyen olarak elimden bir şey gelmez mi? Keşke, hasta bebeklerimizi bin bir emek ve milyon dolarlarla yurt dışına göndermek yerine; belki birkaç hastanın tedavisi kadar bir maliyetle ve devletimizin desteği ile bir tedavi merkezi açılsa. Keşke, bu merkezde gerekli tıbbi donanımlar ve laboratuvarlar kurulsa. Keşke, ülkesini ve insanlarını seven hekimler, moleküler biyologlar, biyomühendisler, genetikçiler vd. herkes burada gönüllü çalışsa. Bana devletten aldığım bir maaş yeter. Böyle bir imkan olsa, böyle bir yerde gönüllü çalışmaya hazırım. Gerekirse laboratuvar teknisyeni olarak çalışayım, ama bu işi rayına oturtalım hepberaber. Bu merkez sadece SMA hastalığı için değil, belki diğer genetik hastalıklar ve hatta çözüm bekleyen biyoteknolojik uygulama gerektiren (örneğin tarımsal) problemlerin de çözümüne yönelik merkezlerin başlangıç nüvesi olabilir.
Çoğu insan hayal gördüğümü söyleyebilir. Ama neden olmasın?
Hepimize sağlıklı günler diliyorum.
2 yorum
Bu güzel yazınız için teşekkür ederim ve “ne yapmalı” konusunda cevap vermek istiyorum. SMA genetik bir hastalıktır kavramı kemikleşmiştir. SMA kronikleşmiş jinekolojik hastalıkların sekeli olamaz mı? Biz hekimler hastalığı değerlendirirken sadce hasta bazında kalırız, olayın 20 -200 yıllık serüvenine hiç dikkat etmeyiz. Epidemiyologlar jinekolog olmadığından, konu mahrem olduğundan, jinekolojik muayene yapamayacaklarından, standart bir jinekolojik muayene olmadığından sorunun anlaşılması her zaman yetersiz kalacak ve sorunu çözemeyeceklerdir. Bir hastalığa genetik demek işin kolayına kaçmaktır. Zaten genetik olunca tedavisi de yok şeklinde kalmaktadır. Tıp bilimi inanılmaz derecede kirlenmiş vaziyettedir ve insanların akademik paye elde etmek için milyonlarca çöp vasfında, insanlığa faydası olmayan manipulation yayınlar ile dolup taştığını vurgulamak istiyorum. Gelelim SMA konusuna; etkilenen bebekler var ve bu bebekler çok hasta ve çok mağdur. Annelerin tamamında hiç bir jinekolojik sıkıntı yok ve mükemmel ilerlemiş bir gebelik süreçleri var ( İnanırsanız !). 20 yıla yaklaşan mesleki tecrübemde şunu gördüm nesiller boyu genital hijyenine önem vermeyen kadınlarda genetik hijyen bozuluyor (mutasyona gidiyor). Kadın overleri çok önemli olduğundan, mitokondrilerin tek aktarım kaynağı da kadın olduğundan overlerde bulunan foliküllerin vede mitokondrilerin mutlak korunması gereklidir. Eğer nesiller boyu genital enfeksiyonlu (vajinal akıntılı, uterusu serviksi iltihaplı) rahime, miyomlu, polipli, varisli,… rahimlere gebelik oluşturursanız, nihayetinde her mamul bir sonrakine hırpalanmış kalacağından, aynı şekilde bu aktarımın devamı sürdükçe, kümüatif şekilde kritik eşikten sonra mutasyon gelişmektedir. Bu genetik hastalığı olan kadınlar; X ışınlarına, radyasyona, kimyasallara … maruz kalan kadınlar değiller ama bunların çoğu vajinal akıntı, diş çürükleri olan, miyom, polip, enflamasyon… kronik jinekolojik sorunları önemsemeyen, tedavi ettirmeyen, bu sorunları normal gören, onlara alışarak adaptasyon geliştirerek yaşayan kadınlardır. Bunu okuyanlar bunların hiç biri bunda bende yok ama SMA çıktı diyecek, şunu söylemek istiyorum, jinekolojik problemleri olan kadınların tamamı “ben iyiyim demekteler yada ucuz çalışan hekimlere yada 128. sırada 2 dakikalık muayenelere ucuz – bedava olması nedeniyle rağbet göstermektedirler’. Kaldı ki durumu böyle farz edelim, bu durumda da şu önemli olmaktadır. Sizin gibi sizden önceki (anne, anneannenizin de, ..) aynı durumda (mükemmel jinekolojik konfor alanında) olması gereklidir. Yani genetik soy ağacının, genital soy ağacının kaliteli, kirlenmemiş pırıl pırıl olması gereklidir. Şimdi bu hastalık OR hastalık ve akraba evliliği bunu körüklüyor. Nesiller boyu akraba evliliği de yadsınamaz risk faktörüdür, sizler akraba evliliği yapmamış olabilirsiniz, ya sizden öncekiler? Yani büyük bir sorumluluğun göz ardı edilmesi vardır.
Peki SMA taşıyıcısı ve akraba olmayanlar birbirlerini nasıl buluyor ve bulduktan sonra neden boşanmıyorlar? Feromonal çekim, feromonal kilitlenme (evrim bir şekilde bu kişilerin germinasyonlarını bir araya getirerek kapatıyor olabilir), sonra sosyal baskılar mevcut.
Ne yapılmalı? Mükemmel jinekolojik konfora sahip olmak için sabit değişmez jinekolog edinmek zorundasınız. Bu jinekolog doktor ile ömür boyu sürecek şekilde bir hekim hasta bağı kurmak zorundasınız. Hastanede hangi doktor varsa ona gitme hatasından derhal sıyrılmak zorundasınız. Gebeliklerinizde gebelik bütçesi (10/5/2 kuralı dahilinde) yapmalı ve Jinekolog Hekimler ile çıkar çatışmasına girmemelisiniz ve akraba evliliği yapmamalısınız. “Ben hamile kaldım” diyerek jinekolog doktora gelmemelisiniz, gebe kalmadan önce, öncesinde hazırlık yapmalısınız. Aynı bir Windows yüklenmesinin temizliğinde ki (temiz yükleme) gibi rahimlere bebeklerin yüklenmesi de temiz olmalıdır.
Merhaba. Yaz dönemi nedeniyle yazınızı geç gördüğüm ve dönüş yaptığım için kusuruma bakmayınız. SMA hastalığına jinekolojik bakış açısından değerlendirmeniz için teşekkür ederim. Yazınızda değindiğiniz noktalar üzerinden gidecek olursak; alanımla ilgili konularda eklemeler yapmak istiyorum. SMA hastalığı, literatürde de bilindiği gibi genetik temelli bir hastalık. Bu hastalığa sahip bebek hastaların tedavisine (hatta daha ötesinde ülkemizde daha makul tedavi edilmesine) yönelik bu yazıyı kaleme almıştım. Bahsettiğiniz nokta daha çok önleyici tedavi şeklinde ifade edilen konuları içermekte. Genetik hastalık olayı doğru bir tanım olduğu için, bilim camiasında kemikleşmiştir. Çünkü sebebi yazımda da geçtiği gibi ilgili genlerin mustasyonuna dayanır. Bir fonksiyon kaybıdır ve genetik temellidir. Tedavisi yok değil, erken aşamalarda genetik manipulasyon temelli tedavisi için, insanımız yurt dışına çıkmakta ve ciddi paralar ödenmektedir. Hastalıklar “genetik” olunca tedavisi yok anlayışı belki halk arasında yaygın olabilir. Bunun doğrusu, tedavisi olsa da çok pahalı olduğu ve ulaşılamadığı için olabilir. Yoksa, genetik temelli çoğu hastalık tedavi edilebilmekte. SMA hastalığının evveliyatı bilim insanlarınca bilinmektedir elbet. Sizin yazdıklarınızdan anladığım ve hatta pekiştirdiğim bir nokta mevcut. Bu konuda bana başka bir bakış açısı kazandırdınız. Homozigot resesif mutasyon temelli genetik hastalıklarda anne ve babanın aynı gendeki mutasyonu taşıma ihtimali akraba evlilikleriyle artmakta elbet. Ebeveyn adayları çocuk sahibi olmadan ve hatta evlenmeden önce genetik testler de yaptırabilir. Ama bu maddi olanakla sınırlı ülkemizde. Bunu sağlayacak sosyal devlet noktasına gelmemiz gerekli tabi ki. Ancak, bilinen bir gerçek daha var ki, viral hastalıkların insanlarda kanser dahil genetik temelli hastalıklara yol açabileceği ihtimali. En güzel örneği, hepatit’in karaciğer kanserine zemin hazırladığı hatta neden olduğuna dair bulgular. Benzeri, sizin de bahsettiğiniz SMA hastalığı için de geçerli olabilir. Eskilerin dediği gibi “Tıpta utanma yoktur”. Bizim insanımız eski tabirle nisaniye ya da kasın hastalıkları konusunda daha medeni olabilse keşke. Bu konuda bilgisizlik ya da toplum dinamikleri tek suçlu değil. Ekonomi de suçlu. Kadın hastalıkları içinde viral kökenli olanlar; ister kişisel hijyen sıkıntısı, ister ekonomik ya da vs. nedenle olsa da, tedavi edilmediğinde genetik hastalıklara zemin oluşturuyor olabilir. Sizin yazdıklarınızda alanımla ilgili bu noktayı yakalayabildim. Yukarıdaki yazımda SMA’lı bebekler için ne yapmalıyızı sorgulamıştım, sizin önlemeye yönelik bakış açınız da buna katkı sağlamış oldu. İlginize ve bilginize teşekkür ederim.